武冈市中医院关于开展以病人为中心、以医疗服务质量为核心的医院管理年活动实施方案
根据《湖南省卫生厅关于全省县级以上医院开展以病人为中心、以质量为核心的医院管理年活动的通知》，《湖南省卫生厅关于召开全省医院管理年活动动员电视电话会议》，中医药管理局《中医医院管理年活动评价指南（试行）》和武冈市卫生局制定的《关于开展以病人为中心，以医疗服务质量为核心的医院管理年活动实施方案》的精神，为进一步加强医院的管理，改进医疗服务模式，控制医疗费用，提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院长远发展及“两个效益”快速增长，体现以人为本，构建和谐的医患关系，经院、科分级讨论，征求意见，统一认识，特制订以下实施方案：
一、
指导思想：
紧紧围绕以病人为中心，以医疗质量为核心，以优质服务构建和谐的医患关系这一主题，树立全心全意为人民服务的思想，端正办院方向，规范执业行为，改进和创新医院服务模式，提倡人性化服务、亲情服务，要求做到“视病人为亲人，痛病人之所痛，急病人之所急”，对待每一位病人做到“一个微笑，一声问候，一份关爱”。严格财务管理，控制医疗费用，纠正行业作风，彻底解决病人看病贵、看病难、看病烦的问题，在全市人民心目中树立一个中医院新形象。
二、 目标与任务：
（一）、增强卫生法制观念，依法管理，依法执业。
1、
全院所有的医护人员要加强卫生法制知识的培训与学习，增强卫生法制意识，从6月份起，要求医院管理年活动办公室每个月组织全院职工对卫生法制知识进行2次以上学习和1次以上考试,，对成绩优秀者给予奖励，对考试没达到60分以上者给予处罚并全院通报批评。并要求管理年活动办公室记录备案，参加学习的人员要达到100%，考试及格人数要达到100%。严格遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，依法依规执业。做到全医院无超《医疗机构执业许可证》登记以外的诊疗科目、范围执业。做到全院无非卫生技术人员从事诊疗活动或非医师行医，对现有的非专业人员及非执业医师资格的人员要进行下岗分流，待取得执业资格后再进行安排，下岗分流人员不发放任何待遇，三年之内没有考取执业资格的给予辞退处理，同时要求全医院执业医师无跨类别、跨专业执业。对已经出现的这种现象予以纠正。新开展的技术项目必须上报卫生行政部门批准，并要求达到相关开展的必备条件。医院要加强医师的执业管理，要做到本院无医师私自外出行医，或在家行医，或医师带病人回家，或到院外进行手术，在医院管理年中再出现以上现象，立即报请邵阳市卫生局取消其执业资格，并报上级卫生主管局、人事局予以除名处理。
2、
严格执行医疗行业的准入关，按照《执业医师法》和《护士管理办法》的要求，对现有的非医师、护士人员清退后，有计划的根据业务发展需要招聘有执业资格的人员，但医院应切实严把准入关，要做到招聘的人员必须具有执业资格。对非医师、护士下岗后，要有计划的进行培训，让他们早日取得执业资格重新上岗。
3、
以往因各种原因对外承包的科室要进行收回并规范化管理，从此做到医院无承包“项目”、“科室”或“病区”，医院所有的医疗广告严格按要求上报卫生行部门审批，做到无夸大其词的院内宣传，不发布虚假的医疗广告及医疗信息来误导患者，欺骗群众。对院内如实的宣传要上报医院管理年办公室审批后方可进行。
（二）、以加强医疗和护理质量管理为重点，提高医疗质量，保障医疗安全。
1、
医院各职能科室要建立本线医务人员的岗位责任制，对分管人员的岗位职责要备案，并通过组织学习让本人分管的医护人员了解自己的职责，明确自己的责任，通过学习让所有的医护人员都掌握并认真履行自己的职责，无脱岗、错岗现象。这样强化医务人员医疗质量意识，安全意识和责任意识，建立起医疗质量自控体系，杜绝医疗责任事故的发生。
2、
健全并落实医院各项规章制度。其中：首诊负责制度由病人就诊时的当班医师负责，要求门诊医师必须规范化的书写好门诊病历，入院病人首诊医师必须在规定时间内写好首次病程记录。三级医师查房制度由医院原来所定的三级医师执行，并严格执行三级医师质控制度，把好医疗质量关。疑难病例讨论制度、会诊制度，危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度、病历书写规范与管理制度必须按湖南省标准做到，并记录备案，做到每项都落实，达到入出院诊断符合率≥95%以上的效果。医院已经把各科室的主任定为科室医疗质量与医疗安全管理的第一责任人，科室护士长为第二责任人，那么你们的主要精力应在保证正常业务发展的同时放在提高医疗质量，提高医疗技术水平，确保医疗安全上，在科室与医院的两级管理中要求病历合格率达100%，病历优良率≥90%，无V级病历出现。并结合《湖南省中医、中西结合医院病历书写规范》的要求，中医病历要达到70%以上。严格执行《处方管理办法》处方合格率达95%以上。要求病历、处方每月组织2次以上抽查，对没有达标的医师要按本院所制定的《病历书写处罚细则》处罚到位，对完成得非常标准的医师要给予奖励。
3、
严格按照《医疗事故处理条例》的要求，建立医疗事故防范处理组织机构及监管制度，组织机构具体组成人员：组长：彭杰，副组长：马万水、刘瑛、，成员：罗祥顺、邓集勋、姚顺华、毛宗政、肖小兰。联络员：毛宗政（兼）。对整个全院的医疗纠纷投诉、受理、调查、报告处理负责。同时要执行医疗质量与医疗安全责任制和责任人追究制。要求对每起纠纷或投诉要有登记，有调查，有处理，有回报。医院已经同科室签订了医疗质量与医疗安全责任状，要求科室同每位医护人员也应签订责任状，发生医疗事故的要追究到人。今年的医疗纠纷与医疗事故发生率要比去年下降5%，争取做到无医疗纠纷及医疗事故发生。
4、
医院对全体医务人员进行“三基”（基础知识，基础理论，基本技能）培训，要求每月进行2次以上。每次培训必须考核并要求记录到档案中，对于缺席者按工资的10%处罚必须到位。
5、
按照临床医疗质量控制与评价标准的要求，加强我院急诊科质量管理，落实各项急诊工作制度和管理规范化，实现急诊会诊三级医师迅速到位，同时要建立急诊、入院、手术“绿色通道”的畅通，提高急危重症患者的抢救水平。急诊药品、物品要按规定放置，今年，我院严格按照上级规定配置急诊科人员，急诊科负责人要求为高年资的主治医师或副主任医师担任。
6、
健全护理管理体系，合理配备护理人员。今年我院护理工作的重点放在加快护理人员人性化服务教育，让每位护理人员都做到热情、耐心、仔细、文明，以此来推动星级护理的开始，星级护理标准出台后，护理人员的工资直接与星级挂钩。让病人对护理人员的满意度来评定护理人员的劳务报酬，是一种合理的分配改革。同时要落实好基础护理和危重病人护理，强化护理安全管理，严格执行分级护理制度，护理缺陷报告，讨论分析和管理制度以及护理文书书写规范与护理操作规程。医院要求护理部与医院管理年活动办公室每个月对以上工作进行评价，对各科室的护理质量评价出等级，对好的科室与个人要给予奖励，对做得差的要严厉处罚，并限期整改到位。
7、
坚持因病施治，做到合理检查，合理用药。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。
1、合理检查，患者各项检查项目能根据病情需要确定，无重复检查，在今后大型仪器检查的阳性率应＞70%，避免生化检查“套餐”。
2、合理用药。按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，认真执行抗菌药物临床应用的基本原则和分级适用原则，药剂科每个月要组织2次以上的学习，医务科每个月要组织医师进行1次合理用药知识培训，做到合理用药合格率95%以上。严格按照规定落实特殊药品的管理措施，购置、使用、安全保管要备案，有资料可查。医院每月对合理使用药物进行一次评价，评价得分与医务人员的晋升、聘任和奖金挂钩，严格限制大处方用药，对不合理检查、不合理用药的医务人员要通报批评及处罚。每月要把销售在前五位的品种药进行公开。医院医务科、药剂科直接参与监管，对处罚及不合理使用药物的事件进行登记备案。高值耗材使用必须先报告，医院分管领导审批后要征得患者签字后方可使用。
8、
加强医院临床用血管理，严格执行《临床输血技术规范》，用血申请、登记制度备案，医院无非法擅自采血行为。成份输血比例≥85%，全血和成份输血适应证合格率≥90%以上。
（三）、落实人性化服务措施，构建和谐医患关系。
1、
牢固树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，坚持“病人第一，服务第一，质量第一”改善服务态度，做到“一切为了病人，为了病人一切，为了一切病人”的需要，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。凡与病人发生争吵的医护人员必须下岗学习2个月并处以50元以上的罚款，造成后果的必须承担一切损失。
2、
优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医。医院现正在改造门、急诊楼的布局，以后要增加服务窗口，缩短病人等候时间，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间要控制在10分钟内，要做好挂号与收费，取药与检查，入院与出院，会诊与治疗，转科与转院等连续性服务流程，做到想病人之所想，急病人之所急，做病人之所需。提高医技科室工作效益，缩短出具检验、检查报告时间。检验、心电图、影像常规检查必须30分钟内出结果。
3、
后勤科要做到在医院门诊、急诊和住院部各科室标识规范，清楚，醒目，环境和设施清洁、舒适、温馨，为病人提供良好的便民服务，做到有导诊咨询台，有候诊椅，有饮水设施，有轮椅，有电话。提供私密性良好的诊疗环境。
4、
落实首诊负责制，建立并完善医患沟通制度，加强与病人的交流，维护病人的权利，尊重病人的知情权和选择权，各科室主任和护士长要在每个病房建立公示牌，要把病区的科主任、护士长、经治医师、责任护士的联系方式向每个病房及每个病人进行公示。
5、
医院在门诊大厅及各个病区建立并完善病人投诉处理制度，设立举报箱，公布投诉电话号码，医院保卫科及时受理病人的投诉，办公室应按相关的制度及时处罚到位，并对病人的投诉要热情接待，记录备案，有据可查。
6、
各职能科室要一个月开一次病人、陪人座谈会，主动收集病人的意见及建议，及时上报院务会研究制定落实整改措施。
（四）、加强财务管理，控制医疗成本。
1、
医院财务坚持“统一领导，集中管理”的原则，严禁医院的各部门、科室设立帐外帐，“小金库”。任何科室不允许自行收取检查、治疗费 。如发现按照规定处以5~10倍的罚款，情节严重的移交上级纪检监察部门处理。
2、
规范医院经济活动决策机制和程序，重大项目经集体研究后，按程序报批，医院执行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
3、
严格实行医院内部成本核算制度。对引进大型医疗设备，严格执行卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》要在购买前加强市场预测和调研，提高利用率。加强药品、材料、设备等物资的管理，原则是同质量、同产地的品种谁的进价低就进谁的货。以此来达到降低医疗成本和药品、材料消耗。
4、
制订科学的经济管理方案和收入分配办法，做到合理分配，按劳取酬，充分调动全院职工的积极性。
（五）、规范医疗收费行为，降低病人医药费用。
1、
严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线，除按规定收费外，禁止擅自设立新的收费项目，严禁分解项目，比照项目收费，超标收费和重复收费。本院收费人员如违反规定，则以10倍罚款，情节严重的停岗学习。
2、
完善医疗服务收费制度，公开收费项目和标准，在院内醒目的地方建立医疗收费公示制，查询制度完善，费用清单制每日必须送到病人手中，让病人充分了解每日费用，执行药品明码标价制，药品收费的差错率控制在5%以内，提高收费透明度，让病人明明白白消费。
3、
及时总结出医院门诊人次费用，住院病人床日费用，单病种收费等。严格控制，让利于病人。并做到日报、月报以了解病人费用动态。
（六）、加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风。
1、
强化全心全意为人民服务意识，弘扬救死扶伤人道主义精神，每年进行2次以上表彰医德高尚、服务优良、医术精湛，能自觉抵制行业不正之风的医务人员，对他们的事迹要加大宣传，组织全院职工向典型学习，向榜样学习。
2、
结合保持共产党员先进性教育活动，组织全体医务人员开展“三职”教育，即开展职业道德、职业纪律、职业责任以及优良的工作作风教育和培训，每月进行一次，由保持共产党员先进性教育领导小组及管理年活动办公室组织执行，必须记录备案。
3、
按照卫生部《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》和《关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案的通知》要求，要求全体医务人员在医疗活动中不能接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请，要求所有的上班人员每日不准接受任何人的宴请和喝酒，要求医院所有医务人员不准接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣，如在工作有人举报，经查实，报上级纪检监察部门处理。要求全院医务人员不准通过介绍他人购买医疗设备、医疗器械和药品收取回扣或提成，不准通过介绍他人到其他医院检查、治疗、住院而收取回扣或提成，如发现，经查实，报上级卫生局批准，予以下岗1年，取消执业资格，开除公职等处理。坚持做好“医院向社会，科室对医院，个人对科室”三级责任制，采取三级责任承诺制，领导人责任追究制，要在社会中接受广大群众的监督，此项工作将纳入到工作人员的晋职、进修加薪及评优评先之中去。凡是出现以上问题的人员必须处罚到位，并不能参加进修、晋职、加薪、评优评先，高职低聘2级。
三、
实施步骤：
1、
医院成立管理年活动领导小组，组长：彭杰，副组长：刘瑛、马万水、姚顺华、罗祥顺、邓集勋、赵品仁，成员：毛宗政、肖小兰、谢棕华、李东英、陆清华、王竹林、毛祖辉。领导小组下设办公室（办公地点设医院管理年活动办公室），由毛宗政兼任办公室主任，肖小兰、谢棕华兼任副主任。要求全院领导小组成员要高度重视，提高认识，明确目标，切实做好管理年活动的各项工作，力争全省优秀中医院荣誉称号。
2、
2005年7月3日前制订出医院和科室医院管理年活动实施方案，7月3日下午3点召开医院管理年活动启动动员大会，全面部署，全体动员，让全院职工了解开展医院管理年活动的目的、意义、目标和要求，必须做到全体职工到会参加，全院职工都了解此次活动的重要性，积极参与并全力以赴的投入到活动中来。
3、
开展全员有计划的培训，紧紧围绕“质量、安全、服务和费用”对全体医务人员进行培训，要求全体医务人员认真学习，领悟活动真正的涵义，开展好“假如我是病人”为主体的研讨会议。
4、
对照《湖南省医院管理年活动评价标准》、《中医医院管理评价指南（试行）》等有关标准，和武冈市卫生局《关于开展一病人为中心，以医疗服务质量为核心的医院管理年活动实施方案》及我院的实施方案进行实施。实施中要全面、客观地分析医院管理的现状，摸清自己的底子，找准问题，差距和不足，开展好自查自纠，并根据自己的不足制定出整改措施，并分级落实整改责任，采取院、科两级负责人责任追究制，确保整改到位。通过整改把医院管理存在的薄弱环节，进行修订完善成为医疗规章制度，诊疗规范，医疗工作程序及医疗服务流程。促使医院的服务方式、服务内容、服务程序充分体现人性化、规范化、科学化。充分体现出我院独有特色的“以病人为中心”的服务理念，构建一种新的和谐医患关系。（时间为2005年7月10日至2006年2月份）
5、
医院自我组织检查，自我总结，对照评价标准，医院要在各阶段进行每阶段的检查，认真开展好总结工作。并写出每阶段总结汇报材料，向上级汇报。管理年活动办公室每月写出简报，把自我差距及做得好的事迹定期向职工报道。并在2006年3月份进行全面总结，迎接武冈市卫生局及邵阳卫生局、省卫生厅、中医药管理局的综合评价和验收。
6、
严明奖罚措施，我院将对照《湖南省医院管理年活动评价标准》和我院《实施方案》中的奖罚措施，兑现奖罚。在院、科两级管理上采取一票否决制，对管理年活动中成效突出的科室及个人，将予以表彰和奖励，对未达到要求的和工作未到位的要通报批评及处罚，层层采取责任追究制，职能管理岗位采取“能者上，庸者下”的竞争机制，让医院通过管理年活动真正上一个新台阶，树立一个新形象，争取一个省级先进医院的荣誉称号。
武冈市中医院
二00五年七月一日